劳动能力鉴定申请表范本书

劳动能力鉴定申请书:

工伤职工姓名:xxx;

性别:x

年龄: x岁

籍贯: xx省xx市

职业：xx;身份

证件号码：xxxxxxxxx;

家庭住址：xxxxxxxx

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

申请方联系人：xxx;

申请方联系电话：xxxxxxxx

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x

用人单位名称及地址：xxx

工伤认定时间：xx年xx月xx日

收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级

申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的.理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

申请方：xxx

申请日期：xx年xx月xx日

申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

法律依据:《工伤保险条例》第二十一条: 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。

《工伤保险条例》第二十二条:劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。