第一部分 病历采集与病例分析（第二单元病例分析2）（七）
[病例分析]
某患者，男，25岁。左下后牙肿痛5天。
检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x线片示：
左下8近中倾斜，边界清楚。据此，请你：①作出诊断断。②拟定治疗计划。
1.诊断 左下8冠周炎。
诊断依据：左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。
2.治疗计划
（1）龈袋冲洗 首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1％过氧化氢溶液、0.1％氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。
（2）脓肿切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。
（3）全身抗菌治疗 酌情选用抗生素。
（4）待急性炎症消除后，尽早拔除左下8.
[思考题]
1.试述智齿冠周炎的诊断要点。
2.试述下颌智齿冠周炎与下颌磨牙牙槽脓肿的鉴别要点。
3.试述智齿冠周炎的治疗原则。
十八、下颌骨骨髓炎
下颌骨骨髓炎是指因细菌感染或理化因素作用所引起的下颌骨炎性病变，其含义并不单纯局限于骨髓腔内的炎症，还包括骨膜、骨密质和
骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。根据临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性下颌骨骨髓炎、特异性下颌骨骨髓炎和放射性下颌骨骨髓炎。
（一）化脓性下颌骨骨髓炎
[概述]
多发生于青壮年，一般以16—30岁发生率。男性多于女性，约为2：1.该病主要由牙源性感染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。
下颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性下颌骨骨髓炎分为两种类型：中央性下颌骨骨髓炎和边缘性下颌骨骨髓炎。
中央性下颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。
边缘性下颌骨骨髓炎是继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变，常在间隙感染基础上发生，以下颌升支及下颌角为好发部位。
[诊断要点]
1.急性下颌骨骨髓炎
（1）主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。
（2）病源牙以及相邻多牙出现明显叩痛、伸长感及松动，甚至牙槽溢脓。
（3）患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎的有力证据。
2 慢性下颌骨骨髓炎
（1）主要诊断依据是瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片，检查可触知骨面粗糙。
（2）全身症状轻，体温正常或稍有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红；口腔内或面颊部可出现多数瘘孑L溢脓，肿胀区牙松动。
（3）发病2—4周后进入慢性期，颌骨已有明显破坏后，X线摄片检查才具有诊断价值。X线片可表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨膜反应性增生。
3.急性边缘性骨髓炎
早期难以确诊，多数是在脓肿形成后进行切开引流时，才发现骨面粗糙，经x线摄片检查后才予确诊。
[鉴别诊断及其依据]
1.中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别
————————————————————————————————————————————－
鉴别要点 中央性骨髓炎 边缘性骨髓炎
感染来源 以龋病继发病、牙周火 根尖周炎为主 以下颌智齿冠周炎为主
感染途径 先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿 先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要
或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨 破坏密质骨，很少破坏松质骨
临床表现 可为局限性，多为弥漫性 多为弥漫性 局限性少见
患牙松动 骨髓累及多数牙松动，牙周有明显松动 骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动
病变部位 多在颌骨体，也可涉及下颌支 多发生在下颌角或下颌支，很少波及 颌骨体
X线片示 慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与 慢性期骨质疏松脱钙或增生硬化，或有 周围骨质分界
清楚，或伴有病理性骨折 小死骨块，与周围骨质无明显界限
————————————————————————————————————————————－
2.早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别；下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤和纤维骨瘤等相鉴别；下颌骨中央性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。
[治疗原则]
1.急性下颌骨骨髓炎的治疗
急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。
（1）抗感染治疗及全身支持疗法 给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。
（2）外科治疗 目的是引流排脓及去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。
2.慢性颌骨骨髓炎的治疗
颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
（1）慢性中央性骨髓炎 病灶清除以摘除死骨为主。
（2）慢性边缘性骨髓炎 以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。
（3）术中注意事项 ①彻底清除死骨及炎性肉芽组织直至骨面光滑为止，儿童病员手术中还应注意勿损伤健康恒牙胚，如牙胚已感染化脓，也应同时去除；②上颌骨手术中如发现病变波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术；③下颌骨手术应注意勿损伤下牙槽神经；④尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构；⑤分散的多病灶要仔细地一一刮除；⑥边缘性颌骨骨髓炎术中应注意乙状切迹、髁状突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留；⑦牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙；⑧修整锐利的骨缘，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。
（二）放射性颌骨坏死（放射性颌骨骨髓炎）
[概述]
头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。