断掌再植手术后有什么后遗症

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目前，断掌、腕再植的成活率及手功能恢复优良率较高，但术后发生拇收肌挛缩和手内在肌挛缩的病例也较多。1985年～1997年，我院***收治断掌、腕损伤并行再植术48例49只手，15例发生程度不等的拇收肌挛缩和手内在肌挛缩，对其中13例进行了手术治疗，现将结果分析讨论如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组15例，男9例，女6例。年龄20～57岁，平均31岁。机器绞伤1例，冲床、碾轧伤6例，电锯伤4例，切割伤4例。不完全离断伤3例，完全离断伤12例。腕、掌部离体组织缺血时间6～18小时，平均8小时。再植时间3～10小时。全部病例于再植术后10～48周诊断为手内在肌挛缩。其中拇内收肌挛缩9例；手内在肌阳性挛缩，掌指关节屈曲，指间关节伸直4例；手内在肌部位呈条束状硬结挛缩2例。

1.2　治疗方法

拇内收肌轻度挛缩2例，采用保守治疗为主，即施行掌指关节拉伸、虎口开大等主动、被动功能锻炼。拇内收肌中度以上挛缩7例，均采用虎口开大，第1、2掌骨间植骨，拇收肌切断，第2掌骨背侧皮瓣转移、全厚皮游离植皮或前臂背侧骨间动脉逆行岛状皮瓣转移术。手内在肌阳性挛缩4例，2例采用骨间肌剥离或前移术，2例采用侧腱束切断术。手内在肌部位呈条束状硬结挛缩2例，采用骨间肌肌腱切断治疗。

1.3　结果

根据手关节活动范围TAM系统评价法：拇内收肌挛缩的9例中，手功能恢复良4例，中5例；手内在肌阳性挛缩，术后功能恢复良3例，中1例。手内在肌条束状硬结挛缩2例，术后功能恢复中1例，差1例。随访1～10年，平均4.5年，无1例复发。

2　讨论

断离手部组织长时间缺血，肌筋膜间隔内肌肉水肿明显，当血液再灌注后，动脉血能进入，而静脉血回流受阻，致使肌筋膜间隔内压上升，形成手内在肌筋膜间隔综合征。手内在肌缺血加重，细胞渗透压改变，肿胀迅速，继而产生手内在肌中心坏死，逐渐被瘢痕组织替代，表现为挛缩状态。拇内收肌受累表现为拇内收肌挛缩；手骨间肌受累严重者手内在肌表现为挛缩。其次断掌、腕再植术中清创不彻底，易发生感染或失活组织液化坏死后瘢痕形成，也是再植术后手内在肌挛缩的原因之一。

血循环的重建不仅是断掌、腕再植成活的关键，也是其功能康复的关键。在断掌、腕再植术中，一定要吻合足够数量的手背静脉，以确保再植体的静脉回流，防止术后肿胀和早日建立侧支循环及淋巴回流。这是预防手内在肌中心坏死及挛缩的一个重要原则。断腕再植术中，我们除吻合腕背头静脉、贵要静脉外，还吻合了两者之间的2～3条较粗大的浅静脉；掌远区段吻合手背静脉(夹间静脉)5～6条；掌中区段吻合手背4～6条较粗大的浅静脉。为争取离体组织尽早恢复血循环，通常采用先吻合两条静脉，接着吻合一条动脉法等，以利于断掌、腕再植术后手功能恢复。

预防再植术后手内在肌挛缩应注意：①适应证的选择。断掌、腕再植的目的不仅为了有一个成活的手，更重要的是恢复手的功能。对断掌、腕损伤，无组织缺损、断面整齐、污染轻者，再植术后手功能恢复满意；对远端失去完整性或手掌部毁坏的病例，切不可勉强行掌、腕再植，否则再植后患手无功能，成为患者日常生活的累赘。②断掌、腕缺血时间。断掌、腕组织缺血时间越长，再植术后手内在肌挛缩发生率越高，而且其严重程度也越重。本组冷藏断掌、腕组织在12小时内重建血循环者，其手内在肌挛缩发生率低(2/15)，而且轻；超过12小时者，其手内在肌挛缩发生率高(13/15)，而且严重。③熟练的再植技术。断掌、腕因手内在肌的存在，缩短再植时间十分重要。为缩短手部温缺血时间，除尽快准确地清创、重建骨支架、修复屈伸肌腱外，先吻合两条较粗大的手背静脉与一条动脉，待恢复手部血循环后，再吻合其余的动脉、静脉，以确保再植手的血循环。④早期诊断及早期治疗。通常断掌、腕再植术后发现手内在肌固定性疼痛，被动伸直或侧移掌指关节时疼痛加重，可诊断为手内在肌筋膜间隔综合征，根据Wolft和Cochran观点，此时立即作骨间肌筋膜切开减压，使再植手的功能得到完好保留。为减少断掌再植术后手内在肌挛缩的发生，预防措施为：①争分夺秒抢时间、抢进度，力争伤后8～12小时内重建再植体血循环；②对缺血时间超过12小时再植的手，作预防性骨间肌与拇收肌筋膜切开减压；③断掌、腕再植术后3周，开始进行指间关节、掌指关节按摩，被动、主动活动等综合锻炼，由远而近活动关节，活动度逐渐加大，可促进消肿，改善血循环，减轻挛缩或粘连，早期恢复手的功能。