《金匮要略》笔记27｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：基本概念

这一篇专门讲肺，包括肺脓疡、肺气肿、肺萎缩甚至肺癌、肺炎在内，如何辨症？如何治疗？

肺痿就是肺萎缩掉了，是如何得到的呢？“ 重亡津液 ”，是因为肺里的津液没有了，出汗、呕吐、消渴、小便多、大便难(肺和大肠互为表里）都导致或代表津液流失。所以随时要保持肺里面有津液。

病人得到肺痿，表示是上焦太热了。热在上焦，是因为汗发掉以后，热没有去，还停留在肺中，日久就造成肺痿。

第一种情形是“ 或从汗出 ”，比如：表寒里热的症状同时出现时应该要开大青龙汤的，结果医师只看到病人表寒很重，没注意到病人同时有里热症，于是就开出麻黄汤，结果麻黄汤吃下去后，表寒是解掉了，但是里热却还在，当肺里面没有津液供给时，肺里面就会过热，这种就是由于汗出过多而造成肺痿。第二种情形是“ 或从呕吐 ”，有时候呕吐吐太多，土来不及生金，使得中焦津液丧失。土必须要生金，因为肺的津液来源是靠中焦给的，如果肠胃的津液因吐而没有了，这也会造成肺太热，中医讲的热就是“炎”，就是发炎了。

第三种情形是“ 或从消渴 ”，“消”就是水喝下去就从小便出来，人体根本不吸收，当然没有办法把水气化给肺，简单讲就是肺的源头没了，肺里的水是从肠胃来的。还有“ 小便利数 ”“ 或从便难 ”，当病人小便利数，水都排掉了，当然会大便难，因为津液已经自小便被排除掉了，无论是以上哪一个原因，结论都是因为肺里津液不够了オ产生肺痿。

当病人本来就有大便难的问题，然后“ 又被快药下利 ”，医师没看到病人是因为津液不足而便秘，于是选用承气汤来攻下，攻下去以后，如果病家津液自己流回胃中，就不会有口渴现象，如果病人口渴，代表说病人津液丧失了，这时赶快用白虎汤，去帮助病人补足所丧失的津液，否则一个礼拜后病人就可能转成肺痿了。

我们开处方给病人时，一定要断症精准，很多现在所谓的肺炎，都是最初得到感冒，医师失治或拖延时日引发的。

寸口脉就是阳脉，胸腔的脉，此处的脉如果跳得很数，就代表胸里面很热，数脉就是热脉。“ 其人咳 ”有咳嗽，如果有咳嗽同时“ 口中反有浊唾涎沫者 ”，肺萎的痰吐出来很浓，比较黄浊，因肺里较热造成。咳嗽治以阴虚也会造成肺痿。

肺痿的症状是口中不停地咳，胸腔隐隐作痛。临床上肺癌的病人(有阴实)有持续的刺痛，凌晨三点醒来五点后才能再睡，且兼有下利(一天二十几次)，因为肺和大肠互为表里，上虚不能治下，肺不能控制大肠，肛门口是开着的，食物的残渣糟粕一到直肠就下利。这里只是隐隐作痛，只是肺痈，即肺里化胀了，脉是“ 滑数 ”，“ 滑 ”代表有浓痰，“ 数 ”代表热。虚热(津液不够产生的热)为肺瘘，实热(化脓产生的热)为肺痈。

这段讲肺痈的脉诊：浮而数，即风热。如果病人有渴，还不是很严重，如果不渴代表肺里津液很多脓很多。治症时从不渴治到渴是病情好转的表现。化脓里会“ 时时振寒 ”，因为阳往外走了，里面寒。吐出来的痰像米粥一粒粒的，刚开始可治，到“ 脓成 ”则难治。

后面会有不同的处方针对不同的阶段：虚热、实热、尚未化脓、准备化脓、已经化脓、吐如米粥等等。

呼吸很短，脸脓，吸气时要摇动肩，这些都是危症。《伤寒论·少阴篇》曰：“息高则死。”肺为胸阳，“上气，面浮肿，肩息”是阳脱的表现，再加上下利阴脱，就更危险了。

肺气肿易治，发汗就好，有名的处方是越婢汤加半夏，科学中药粉几勺下去就好了。临床上常见的是抽烟导致的肺气肿，戒烟后会出现不好呼吸，戒烟方待后续。