心肌损伤是怎样造成的？怎样治疗？

心肌损伤.

本组!"例轻型患者均有全身肌肉持续强直,但无全身阵

发性痉挛,或仅有轻度局部肌痉挛,其心肌酶谱值,血糖值和

对照组相比差异无显著性;而中,重型患者既有全身肌肉持续

强直,又有严重的肌痉挛,心肌酶谱值,血糖值和对照组相比

差异有显著性(!"#—$%除外),说明:!血清心肌酶谱值的

升高是由严重肌痉挛时骨骼肌损伤所致.严重肌痉挛可导致

骨骼肌缺血缺氧,细胞膜对&'#,##,!'"#等离子的通透性

增加,()"消耗增多和生成减少,同时细胞内酸中毒促使大

量溶酶体酶释出,进而引起骨骼肌细胞溶解,坏死;再灌注后,

组织利用重新得到的氧作为电子受体,释放大量自由基而损

伤细胞膜,均可使骨骼肌细胞内大量的(*),!"#,+,-,-%.

,-溢出."血清心肌酶谱值的升高与病情轻重密切相关,

病情越重,上述酶活性增高幅度越大.本组有"例重型患者

上述酶活性增高近!$倍,疗效差,!例死于肺部感染,!例死

于急性肾功能衰竭.#血糖升高与应激反应有关,病情越重,

升高越明显.危重患者在应激状态下可分泌大量胰高血糖素

(/+),皮质醇(")0),胰岛素(1&*)等,它们***同作用的结果

导致血糖升高[%].

综上所述,我们认为本组!&例中,重型破伤风患者异常

升高的血清心肌酶谱值是由骨骼肌抽搐损伤所致,并非由于

心脏损害;血糖升高等应激反应.因此,我们认为血清心肌酶

谱,血糖测定快捷,方便,可靠,可作为判断破伤风病情及预后

的重要参考指标.

!参考文献

[!]彭文伟,主编2传染病学2北京:人民卫生出版社,!''%2!("

["]杨春生,主编2临床检验学2天津:天津科学技术出版社,!'')2

"&&."'*

[%]吴焱木

荣,朱钦霞,肖洒,等2危重患者应激激素和血糖水平的

变化2中国危重病急救医学,!''),!$()):*'+.&$$

["$$"—$+—!(收稿"$$"—!$—$)修回]

文章编号!$$+,'&(*("$$")!",!!'",$"

创伤及手术后患者(3,*的预防和治疗

*&$$$)河南省郑州市,河南省肿瘤医院邓巧荣戎晓静

中图分类号3**"2)文献标识码%

急性呼吸窘迫综合征((3,*)至今仍缺乏特殊治疗方法,

病死率较高.手术创伤及围手术期并发症的出现(如感染,中

毒性休克,脏器功能衰竭等),均使术后(3,*的发生率增加,

早期预防和及时有效治疗是处理本病的关键.现将我院

!''$—"$$$年创伤及手术后危重患者临床资料中,针对

(3,*的处理总结如下.

"临床资料

"2"

2

一般资料***""例,平均年龄&*岁.!''+—"$$$年

!$例作为观察组,其中男(例,女*例.!''$—!''(年!"例

作为对照组,其中男)例,女*例.患者均有创伤或手术史,

术前无严重心肺疾病,创伤或手术后突然出现进行性吸气性

呼吸困难,呼吸!")/456,"'7

"

")$44-8,常规吸氧未见好

转,重者出现发绀,肺部有细小罗音,9线胸片示网状或点片

状阴影,即考虑(3,*的发生.

"2#方法对照组患者主要治疗原发病,支持治疗和对症处

理;而观察组患者除积极治疗原发病和常规处理外,在患者呼

吸急促(3!"$/456),"'7

"

下降时,严格限制水和胶体入量,

达到水的负平衡,适当应用激素及血管扩张剂如肾上腺素能

!受体阻滞剂和胆碱能受体阻滞剂山莨菪碱等,以及支气管

解痉药氨茶碱,同时大流量吸氧.呼吸困难(3!")/456),

"'7

"

进行性下降")$44-8即(3,*先兆时,行气管内插

管,"::"方式机械通气.

"2$结果对照组出现(3,*&例(*!2+;),观察组出现

(3,*"例("$;).经""检验,!"$2$&,二组差异有显著

性.

#讨论

!)创伤,感染可激活体内炎性介质和细胞因子,引起系统

性炎症反应综合征(*13*),*13*进一步发展可引起多器官功

能障碍综合征($7,*),(3,*即其在肺部的表现,一旦病情

发展到$7,*再行救治很难获得成功.若患者出现*13*,呼

吸急促(3!"$/456),"'7

"

下降,就要考虑到可能导致

(3,*,除积极治疗原发病外,更要及时消除诱发因素,控制

(3,*的发生和进展.

")(3,*的预防:!治疗休克,合理输液.对血容量不足

的休克患者,最好作肺动脉楔压("(为宜,在第一至二天内一般不用胶体液以防加重肺水

肿,当肺内水肿影开始消退时,可以适量补充一些胶体液."

加强呼吸管理.创伤,手术后患者因疼痛,体位不良易引起肺

不张,分泌物聚积,感染,直至演变为典型的(3,*.在"'7

"

下降时及早氧疗,早期可使用面罩吸氧(057

"

#$2&,且经湿化

处理),适当施加气道压力,必要时气管内插管并间歇正压通

气以减少呼吸作功氧耗,还应预防二氧化碳排出过度.#骨

折早期固定,有助于及早恢复活动和预防脂肪栓塞.$彻底

清创,防治各种感染.%合理用药,皮质激素临床效果有争论

且有较大副作用,宜早期短程使用.血管解痉药如东莨菪碱,

硝酸甘油,酚妥拉明等,可减轻肺循环高压和淤血状态,改善

微循环和肺分流,但使用时应防止血压过度下降或剧烈波动.

对输液过多患者应及时给予利尿药,如呋喃苯胺酸*$48,遇

有心衰倾向的患者,给予适量的西地兰($2*&$2(48)以加强

心肌收缩力或使用氨茶碱也有良好的效果.在创伤早期适量

输用白蛋白配合晶体液维持血浆渗透压.'术后患者机体处

于高代谢状态且有时需禁食,应予静脉高营养,若病情允许尽

"'!! ! 56@A@BCDE6'=CF!C'=16>DAGEH$@>5I56@,@I@4J@EKLLK,MC=2N,&C2OK

快恢复饮食.

!)!"#$的治疗:由于发病原因复杂,应采用综合性治

疗.前述各项预防内容已包括了基本的治疗方针.治疗要点

如下:!尽早解除肺部微血管的痉挛,淤血和高分流状态,上

述交感神经!"受体阻滞药,血管平滑肌松弛药以及莨菪类

药物可选用."维持血液循环量和质的相对合理.#!"#$

的通气支持.采用呼吸末正压限压通气,有条件时双肺分别

选用不同压力的呼气末正压.$针对!"#$的致病原因治

疗.

[#$$#—$%—$%收稿#$$#—$&—#!修回]

文章编号'$$("&)%*(#$$#)'#"''&!"$'

联合麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术中的应用

#'!$$!江苏省常州市,南京医科大学附属常州二院麻醉科邹志清

中图分类号"%'*文献标识码%

联合麻醉即连续硬膜外麻醉+气管插管静吸复合麻醉,

已广泛应用于临床,但在心血管手术患者中使用较少,我院

'&&,年至今在微创冠状动脉搭桥患者中使用')例,现总结

如下.

!资料与方法

!&!

&

临床资料本组')例,男'*例,女'例,年龄)#%%&

岁,体重))%,('(.稳定型心绞痛)例,不稳定型心绞痛'$

例,其中心肌梗死!例,伴肾功能不全'例,慢性阻塞性肺病

史!例,糖尿病史!例,心脏%超显示心室壁活动度减弱(

例,)*+,平均为*'-.!$!分级均为&%'级.

!&"

&

麻醉方法术前晚口服雷尼替丁$&')(,术晨%:$$口

服倍他乐克#).(,术前!$./0肌注吗啡'$.(,东莨菪碱$&!

.(.患者于早晨%:$$入手术室,常规体位和消毒后于1

,%&

行硬膜外穿刺置管,成功后推注'-利多卡因+$&')-丁卡

因+'-#$$$$$肾上腺素合剂*.2,)./0后测试平面,后于术

中每3间隔推注*%%.2.

全麻诱导前局麻下行桡动脉穿刺监测动脉压,同时经右

颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉管和漂浮导管,静脉通路连

接经稀释的去甲肾上腺素(4+),硝酸甘油(56)和艾司洛尔

(+7.8282)注射泵.麻醉诱导以分次静推安定).(,芬太尼)

%("(/'(,依托咪酯#$.(及琥珀胆碱#.(/'(,诱导插管后,

立即静推潘库溴铵*%,.(.麻醉维持以芬太尼)"(/'(,微

滴泵静脉泵入,有!例患者因血压偏高以异丙酚#&).(/

('( 3),并间断吸入$&)%'&$9!:异氟醚,必要时追加潘库

溴铵维持肌松.预防性注射利多卡因'$$.(.手术开始时即

用硝酸甘油$?%'&$"(/('( ./0)泵入,将血压控制在'#$%

&$/($%%$..;(,!例控制血压不理想改用硝普钠$&)%'&)

"(/('( ./0).锯开胸骨后,静推肝素'&).(/'(,使!:1!

!$$7,负荷剂量艾司洛尔)$$"(/'(并以)$%'$$"(/('( ./0)

静脉维持,保持心率)$%%$次/./0,重视术中+:6中$1段

及1波变化.观察心肌缺血情况,常规监测+:6,4+1:<

#,

$=)和每搏指数

($>)无明显改变,左室每搏功指数() @/),心率(;"),平均动

脉压(9!4)等有所降低(!"$&$)%$&$').气管插管后上述

参数恢复至麻醉前水平.每次硬膜外推注麻醉药后上述数据

无明显改变.本组无'例改用:4%,无'例死亡.

#讨论冠心病患者除心功能减退外,多并发全身血管硬化及交

感神经反射损害等改变['],对循环的调节和维持稳定能力降

低,麻醉手术中既易受麻醉药物的作用出现循环功能抑制,又

易受伤害性刺激引发心动过速或血压急剧改变.为了减缓麻

醉手术过程的血流动力学波动,有学者提出多种麻醉诱导和

维持方法[#,!].我们采用浅硬膜外麻醉加小剂量芬太尼,异

氟醚浅全麻达到了预期的效果.但必须注意:!硬膜外穿刺

须尽早进行,以防术中万一使用:4%时引起硬膜外出血,硬

膜外用药使用淡浓度,以防影响血压,心率等;"非体外循环

下冠脉多支搭桥术的关键是减慢心率,适当降低心肌收缩幅

度,同时维持血流动力学相对平稳和避免发生心肌缺氧;#保

持抗凝状态,使!:1!!$$7;$术中保持患者体温!!)A以防

温度过低引起的室颤;(做好紧急体外循环的准备;)保持适

宜的麻醉深度,采用"快通道"麻醉药物,尽量使患者早期苏

醒,早期拔管;*术后应用4:!止痛,以消除或减轻疼痛对机

体的不良影响.

总之,联合麻醉用于微创冠脉搭桥术不仅减少了体外循

环对机体的损伤,而且患者术后恢复快,疼痛轻,出血输血少,

住院时间缩短,医疗费用降低,值得推广.

$参考文献

['])BC7801D,!73.8EF1;,"F/03BEC#G,FCB2&!HC808./IEFJ2FK

LM7JH0IC/80/0=BC/F0C7=EF7F0C/0(J8EF2FIC/ F7HE(FEM/7B778I/BCN

FL@/C33M=8CF07/80BJCFEB0F7C3F7/B/0LHIC/80&!0FBC3F7/828(M,

'&&*,,$:!#%N!!(

[#]#HC3/F#G&:8"/0LHIC/808JB0F7C3F7/B:C3FIBEL/BI=BC/F0C&+HEG

!0BF7C3F7/82,'&&),'#:#'N#*

[!]%F22G,$BECB/0G,D/2'/07806!,FCB2&4E8=8J82B0LJF0CB0M2

B0BF7C3F7/BJ8E=BC/F0C7@/C328@IBEL/BI8HC=HC7CBCFH0LFE(8N

/0(IBEL/BI7HE(FEM:I8.=BE/780@/C33/(3"L8F7JF0CB0M2B0BF7N

C3F7/B&%EG!0BF7C3,'&&*,(!:'%#N'%%

[#$$#—$(—#$收稿#$$#—'$—#)修回]

!&'' 中国煤炭工业医学杂志OPPO年QO月第R卷第QO期