新型冠状肺炎（COVID-19）之内视镜单位防护建议
从三月起，新型冠状肺炎（COVID-19，下面简称新冠肺炎）正式成为全球性的大流行传染病。所有人，包括医护在内都面临威胁，也无法置身事外。内视镜单位在做肠胃镜和胆道镜等检查中，不只人员常常需要接触分泌物，也可能因为环境留存而感染，因此更需要有严密的保护与消息措施。
Recipi 教授是来自义大利米兰的肠胃内视镜专家，在这次欧洲甚至是世界的重灾区中心，它们的团队除了与疫情奋战，也提醒内视镜单位更要小心保护自己与患者。台湾由于很早就展开行动，相信许多内视镜单位都已经建立初步的防疫应变；但这场疫情目前还看不到终点，这篇专家的建议应该能给大家在防疫上带来更多的启发与帮助。
原文来自肠胃内视镜期刊（gastrointestinal endoscopy, GIE）于 3/13 刊载，我只是翻译与摘要，原文连结在此，我的文章大家也可自己转载、取用或补充，希望可以帮助到更多的人。
前言
目前已知新冠肺炎的症状包括发烧、咳嗽、虚弱无力以及腹泻；约有一半的患者会产生呼吸困难的症状甚至产生急性呼吸窘迫症候群 ARDS，整体的死亡率高达 3.5 %。（按：这是原文所述，义大利目前的统计接近 10%，或许和医疗崩溃有关）
新冠肺炎的传染以飞沫为主，直接的人传人距离大多发生在一公尺内的距离（按：还没计入飞沫在物体上，经手触摸传染）。内视镜单位虽然不像急诊或门诊般在第一线诊疗疑似患者；但有证据显示：在内视镜检查中，受检者的分泌物会在检查人员没有察觉下，飞溅到人员的脸部。在? SARS 的研究中，飞溅的距离可远达约 10 公尺（6 feet）。此外，这样的风险并不只限于胃镜检查，也可能在大肠镜出现。
有鉴于新冠肺炎有一定的潜伏期（中位数 5.5 天，可高达 14 天或更久），在评估受检者的染病风险时，旅游史与接触史是非常重要的线索。有以下特征的受检者，都要考虑患有新冠肺炎的可能：
?临床症状：发烧、咳嗽、上呼吸道感染、肺炎
?密切接触史：同住一起、曾有面对面接触（不论时间）、曾经同处一室（两公尺内）
?14 天内高风险国家旅游史（按：原文为义大利、伊朗、以及几乎所有亚洲国家，以国内情况，欧洲及美国应该也要纳入）
受检者的评估建议
?检查前一日：电访受检者询问症状，若有相关症状则安排延期或取消
?检查当日：检查前重新询问，是否有上述任何临床症状？是否于 14 天内有高风险地区旅游史？是否有密切接触史？
?若受检者为他院转介，建议在当下先和他院确认上述资讯
?在受检前，要安排测量体温，若高于 37 度考虑延后受检
?（按：一般发烧定义多在 37.5 度以上，但新冠肺炎很多是微烧，另考虑体温计误差等，标准应由各单位与医院判断）
?应禁止受检者的家人与照顾者同时进入内视镜检查室
?在检查结束后，7-14 天联系完成检查的受检者追踪是否有相关症状（新冠肺炎）产生
受检者风险评估，与个人防护等级 根据上述资料，我们可以把受检者划分成不同分险族群，藉以评估内视镜的检查程序与应该执行的防护准备。下文中，内视镜人员个人防护设备（PPE, personal protective equipment）主要有手套、护目镜、防护衣以及呼吸防护装置。
个人防护设备中，最重要的是口罩，包括医疗口罩或外科口罩、以及 N95 等级口罩。前者可以有效阻挡飞沫，但对于空气中微细的粒子没有隔绝作用；N95 则可以连这些小粒子都隔绝。无论如何，戴口罩最重要的是必须将口鼻完全盖住，特别是 N95 需要把口罩边缘与脸部完全密合以发挥保护力。目前建议医护在医院或诊所中应当全程配戴口罩。
对于受检者也应当要求在医院中全程配戴口罩（最好是医疗或外科口罩），对于上述中度和高度风险的受检者，甚至建议要配戴手套。如果受检者在检查后脱下口罩，并且一段时间无法戴上（例如从麻醉中苏醒），若情况许可，在苏醒后请受检者换戴一个新口罩。
内视镜人员防护
所有内视镜人员应遵循单位的标准防护指导原则，无论是检查人员、技术师甚至是在窗口/柜台的人员，在确认同意书、量测生命迹象与准备阶段要和民众保持适当距离，并在准备、接触受检者前后都应该要洗手。另外在穿脱护具前后，破触到任何可能含有感染物的地方后，也应该彻底洗手。
根据前述的受检者风险，内视镜人员的标准防护基本要求如下：
?低度风险：医用口罩或外科口罩、发帽、护目镜、隔离衣、手套（覆盖手腕）
?中度风险：若做胃镜考虑视同高风险，若做肠镜可做标准防护即可
?高度风险：N95 等级口罩、发帽、护目镜、防水隔离衣、双层手套（覆盖手腕）
特别强调，即使在防疫物资吃紧的现在，抛弃式的设备仍然尽量不要重复使用，以免造成无效防护。
防护设备的穿戴顺序（重要）
?穿戴前确认没有破损
?第一个戴上去的应该是发帽
?接下来是隔离衣，再来是口罩和护目镜
?手套于最后穿戴，当穿戴双层手套时，内层最好是可包住手腕的外科手套，外层再戴上一般医用手套
防护设备的卸下顺序
?（戴着手套干洗手）脱下手套
?洗手后，换一个新手套（！）
?用新手套依次脱下隔离衣、护目镜、口罩、以及发帽
?脱下隔离衣时，若是后背绑带式，建议请同仁协助
?脱下护目镜与口罩时，小心不要碰到正面（分泌物最多）
?脱去刚刚换的新手套
?（按：上面的建议手套用量非常大，可能要考虑单位物资做调整，勤洗手仍然是重中之重！）
负压检查室是否有必要？
若必须为高风险受检者执行检查，情况许可下最好能在负压检查室，或在单位外的负压病室执行
内视镜与配件的清洗流程
建议照现行的标准程序即可，照目前国际规范清洗流程，病毒几乎无法存活到可传染程度
内视镜检查室的清洁程序（重要）
因为受检者的分泌物会散布并附着在空间的物体表面，除了个人防护设备与勤洗手，内视镜室的消毒极为重要。
?目前资料显示病毒可存活在粪便达 1-2 天，另外一篇更新的论文（在这篇建议之后刊登）指出，新冠病毒可在空气中存活 3 小时，在纸上存活 24 小时，不锈钢和塑胶更可达 72 小时；所以环境的消毒极为重要。
?消毒最大的重点是手部常接触的部位，并且可能暴露分泌物之处，也就是检查床（包括把手和边缘）、地板、还有仪器与室内桌椅（原文为 endoscopy furniture）等等
?本文建议的消毒药剂是 1:100 稀释的漂白水（按：高浓度酒精也是合理的选项）
?若在负压病房中，建议检查完毕 30 分钟后再执行下一个检查
?若缺乏负压病房，又必须执行相对高风险检查，建议评估是否用空调换气，并于检查后净空一小时
结论
「对全世界来说，这是个困难的时刻。我们作为内视镜医师有额外的责任保护病人们，以及我们自身。在接下来的几月，加强并维持感染控制无比重要，包括明文制定流程，以及密切的检讨评估。个人对于感控的努力以及承担如同一把沙，但集合起来之后就能筑起一道对抗致死病毒，坚固而强韧的屏障」。
"It is a challenging time for the whole world, and we as endoscopists and physicians have additional responsibility of protecting our patients and ourselves. It is really of paramount importance in the next months to enforce and strictly maintain these infection control measures using written protocols and dedicated meetings. The level of mitment and the amount of individual effort that everybody will contribute for preventing infection dissemination is like little grains of sand that together will help in creating a solid and durable barrier against this deadly virus."?
义大利加油，台湾加油，全世界加油！