三基考试病历书写的基本要求

三基考试病历书写的基本要求如下：

一、基本要求：

1、?病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。 ?

2、?必须按时按质完成各项病历书写。 ?

3、?病历应符合统一规格。 ?

4、?文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 ?

5、?病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂改。

6、?准确性：病历始终以患者为中心,记录应准确可靠,书写规范,不得 有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。诊疗记录的所有内容,应准确、完整、准确记录患者实际的 信息,不得有用”猜测”字眼等内容。

二、病例书写重要性：

1、?病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 ?

2、?病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。 ?

3、?病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 ?

4、?病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 ?

5、?病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

专科病例书特点：

一、内科病历特点：

1、内科病人慢性病、并发症、伴发症都较多，导致病历书写难度大，因此必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发作期与缓解期，以及右无并发症等进行阶段性德叙述，使层次清楚。

2、避免繁琐，正确取舍临床资料，不必过多的罗列无意义的阴性病史。

3正确书写诊断。如心脏病需要有病因、解剖、功能诊断以及并发症等。病因拟诊和待诊不宜过多，一般不应超过两个。

二、外科病历特点:

1、除按一般病历书写要求外，需要写外科情况，即外科疾患所在部位及附近组织器官的检查结果。在病历书写中，应将外科情况另外列一段进行描述，以突出重点。

2、外伤查体时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹部伤合并骨折、脾破裂伴肾挫伤等。

3、应注意病人有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸困难等需要紧急处理的情况。

4、术前讨论、手术记录均按规范书写，上级医师应及时修改补充。