腺病毒肺炎简介
2总结自1958以来，我国各地均已证实腺病毒除上呼吸道感染外，还可引起儿童肺炎，且以6个月至2岁婴幼儿最常见，尤其是北方省份，重症患者多于南方。华北、东北、西北地区1958年冬季和1963年冬季发生了腺病毒肺炎大规模流行，病情极其严重。
诊断应以疫情为依据，结合临床诊断。典型婴儿腺病毒肺炎与一般细菌性肺炎早期的区别:①多数病例在发病时或发病后不久出现持续高热，经抗生素治疗无效；②发病第3 ~ 6天出现嗜睡、乏力等神经症状。有时嗜睡与烦躁交替出现，面色苍白，肝肿大明显，日后易发生心力衰竭、惊厥等并发症。以上症状提示腺病毒肺炎不仅累及呼吸道，还可累及其他系统。③肺部体征出现较晚，一般在发病第3 ~ 5天后，病变面积逐渐增大，易出现浊音和呼吸音降低，在发病第2周喘息越来越严重；④白细胞总数较低，大部分患儿不超过12×109/L(12000/mm3)，中性粒细胞不超过70%。中性粒细胞的碱性磷酸酶和四氮唑蓝染色值明显低于化脓性细菌感染，但如果合并化脓性细菌感染，则又升高；⑤肺部X线检查可有较大片状阴影，尤其是左下方。总之，在这种疾病的流行季节，当婴儿出现重症肺炎，且X线和血象比较一致时，就可以做出初步诊断。有条件的单位可以开展病毒快速诊断。目前可以进行免疫荧光技术(间接法比直接法更合适)、酶联免疫吸附试验和特异性IgM测定，但这三种方法不能对腺病毒进行分型，这是其不足之处。但常规咽拭子病毒分离和双份血清抗体检查仅适用于实验室作为回顾性诊断。
4治疗措施一般治疗请参照支气管肺炎的治疗章节。以下重点介绍近几年临床实践中获得的经验。①抗病毒药物还有待大力研究。用利巴韦林治疗腺病毒肺炎效果不明显。早期病例静脉和/或肌肉注射优于对照组，晚期病例效果不明显(北京儿童医院和医学科学院药物研究所，1978 ~ 1980)；雾化吸入疗法的研究亟待开展。②重视继发细菌感染的防治。如果初步确定有继发感染，应积极治疗，如针对金黄色葡萄球菌感染的新青霉素和头孢菌素；大肠杆菌用氨基苄青霉素等处理。③用氯丙嗪、异丙嗪镇静、解痉、止喘。④使用洋地黄控制心力衰竭。⑤输血、输血浆或应用丙种球蛋白可能起辅助作用。⑥适当的输氧和输液，如果处理得当，可以帮助病儿度过危险期。⑦早期患者试用肾上腺皮质激素，未见疗效；但在出现明显呼吸道阻塞和严重中毒症状(惊厥、昏迷、休克、持续高热40.6℃以上等)时。)，宜静脉应用短期激素治疗。⑧特异性马血清处理。1961 ~ 1964观察马血清抗3型和7型腺病毒的临床疗效，结论不一。1973后，对该血清的工艺进行了改进，提高了效价。在吉林、黑龙江等省应用，认为具有降温快、症状消失早、来生少的作用，取得了较好的疗效(白求恩医科大学儿科、长春生物制品研究所等。).但1976之后的产品更容易引起血清病。⑨在恢复期，如肺部体征慢慢消失，宜进行物理治疗。
中医疗法？腺病毒肺炎的治疗，前期以宣肺清热解毒为主，中期以化痰为主，以扶正培本，挽救重症期的不良事件。根据中医研究所老医师蒲福洲的经验，肺炎为外感病，不局限于温病范畴，包括风、寒、夏、湿。肺炎的病灶始终在肺，严重者可累及其他脏器。治疗分为积极治疗和不良事件抢救两种。治疗原则为邪实时宣肺祛邪，救不良事件需用养阴回阳、益气补液之法，即积极治疗以宣肺透表为主，救不良事件以辨证论治为主。具体可以概括为病后调理八法一项。(1)解决方法:风热犯肺用桑菊汤加葱黑豆汤加减，太热用银翘散加减；风寒袭肺，用苏星粉、葱鼓汤；夏邪，加减与香香共饮。(2)表里双解:表寒里热用麻杏石干汤加减；外寒内热，曾用小青龙加石膏汤，若内饮不重，喉中有痰，发出水样鸡鸣，舌淡或淡红，脉浮，用射干麻黄汤治疗；建议用桂枝厚朴杏仁汤治疗表郁内寒。表郁用葛根芩连汤加热；用小陷汤、瓜蒌薤白汤加减治疗面陷、胸痹。(3)壮阳利湿:湿邪用千金苇茎汤加味；若湿热闭肺，神昏，体白，则用薏米、竹叶粉治疗。(4)清热养阴法:用西洋参3g扶正，牛黄粉5g，分五次均匀服用；如果是徒然入营，要用清营解毒之剂，辅之以公告；余热未尽，加或减竹叶石膏汤；暑伤肺气，仿王清暑理气法。(5)降气化痰法:因气不利而气喘，宜加减苏子姜奇汤；肝气上逆，宜轮换代赭汤。(6)开合体抗之法久病不愈，肺气已虚，邪气仍甚近。宜用玉竹、远志、粳米、大枣、诃子补肺气，以扶正固本；如果肺很闭，可以补一点焦麻黄，杏仁、石膏、桔梗、葱白之类的，攻补开合。(7)固阴降逆法:火逆风息，宜加减麦门冬汤；气液两伤，宜加生麦粉调味；阴液枯竭，宜用三甲复脉汤；久病伤阴，宜加减风珠。(8)回阳救逆法:常饮参附汤或符江汤。另外，病后调理:脾胃不调，用二陈汤加味；脾胃虚寒者，用厚朴、生姜、半夏、甘草、人参汤治疗；病后虚烦用栀子黑豆汤治疗；中气不足，用补中益气汤加减。
自20世纪70年代以来，在严重的腺病毒肺炎中观察到DIC。北京友谊医院加用活血化瘀药，对防治DIC有一定作用。药物有当归、赤芍、川芎、鸡血藤、水蛭、虻虫、黄芪等。
病原学已知腺病毒有41血清型，其中许多血清型与人类上、下呼吸道感染密切相关。从我国北方和南方住院患儿的病原学观察，证明腺病毒3型和7型是腺病毒肺炎的主要病原体。病毒可从咽拭子、粪便或死后肺组织中分离，恢复期血清抗体滴度比早期(5 ~ 10天或更早)高4倍以上。在一些麻疹并发肺炎的重症病例中，也得到了同样的结果。在北京等地也发现腺病毒11型也是肺炎和上呼吸道感染的常见病原体(儿科研究所，1964 ~ 1966)。此外，21、14和1、2、5和6型也逐渐出现在中国大陆，而1、2、5和6型是台湾省的主要类型。近日，白求恩医科大学对1976 ~ 1988分离的3型和7型腺病毒的基因组型进行了分析，证明7b多引起重症肺炎。
腺病毒是一种DNA病毒，主要在细胞核内繁殖。对温度、酸、脂溶剂有很强的抵抗力，除咽部、结缔组织和淋巴组织外，还在肠内繁殖。根据其对特殊动物红细胞的凝集能力可分为三组。易引起婴幼儿肺炎的3，7，11，14，21这几组能凝集猴红细胞。
病理改变局灶性或融合坏死性肺浸润和支气管炎是本病的主要病理改变。肺炎实变可占据整个肺叶，尤其是左下叶。在肺切面上，实变区可挤出由黄白色坏死物组成的管状物，实变以外的肺组织有多处明显的肺气肿。镜下病变主要为支气管炎和支气管周围炎症，炎症常进展为坏死，渗出液充满整个管腔。支气管周围的肺泡腔内也有渗出物，多为淋巴、单核细胞、浆液和纤维素，有时伴有出血，而中性粒细胞很少，肺泡壁也常见坏死。炎症区边缘可见支气管或肺泡上皮增生。核内包涵体常见于增生肿胀的上皮细胞核，大小与正常红细胞相似，边界清楚，嗜酸性或双色染色，周围有一透明圈。核膜清晰，核膜内表面有少量染色质堆积；然而，细胞质中没有包涵体，也没有多核巨细胞形成。因此在形态学上可与麻疹病毒性肺炎、肺巨细胞包涵体病相区别。此外，全身各器官，如中枢神经系统和心脏，还有间质炎症和小血管壁细胞增生。
流行性腺病毒一般通过呼吸道传播。在集体儿童机构中，腺病毒上呼吸道感染和肺炎经常同时发生。人群血清学研究表明，从母体传来的腺病毒特异性抗体往往在出生后的头几个月仍有残留，之后抗体一直缺乏到2岁，2岁以后逐渐增多。这与临床观察80%的腺病毒肺炎发生在7-24个月的婴儿是完全一致的。值得注意的是，各个年龄段的易感人群越多，腺病毒呼吸道感染的人群就会越多，婴儿患腺病毒肺炎的几率也就越大。腺病毒肺炎在我国北方冬春季节多见，夏秋季节仅偶有，广州秋季多见。这种肺炎约占北京病毒性肺炎的20% ~ 30%。
8临床表现？根据1959-1963北京地区病毒学确诊的245例3、7型腺病毒肺炎病例分析，其临床特点可归纳如下。
1.症状
(1)发病:潜伏期3 ~ 8天。一般突发发热多在1 ~ 2日出现39℃以上高热，3 ~ 4日多为迟发或不规则高热；超过3/5的患者最高体温超过40℃。
(2)呼吸系统症状:多数病儿自发病起即有咳嗽，常表现为频繁咳嗽或轻度阵发性咳嗽，同时可见咽部充血，但鼻黏膜炎症状不明显。呼吸困难和紫绀多始于第3 ~ 6天，并逐渐加重。严重者有鼻翼瓣、凹陷征、喘息(阻塞性呼吸困难伴喘息、屏气)、唇甲发绀。打击乐容易得到浊音；浊音部分伴有呼吸音减弱，有时可听到管状呼吸音。初次听诊，多为粗或干啰音，发病第3 ~ 4天后出现湿啰音，逐日加重，常有肺气肿征象。重症患儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第二周)，无继发感染的渗出物为草黄色，不混浊；有继发感染时为混浊液体，其白细胞计数大于10× 109/L。
(3)神经系统症状:一般在发病3-4天后出现嗜睡和不适，有时烦躁不安和不适交替出现。重者中晚期出现半昏迷和惊厥。有些生病的孩子头向后仰，脖子僵硬。除了中毒性脑病，还有腺病毒引起的脑炎，有时需要做腰椎穿刺鉴别。
(4)循环系统症状:脸色苍白较为常见，严重者面色灰暗。心律增快，轻度症状一般不超过每分钟160次，重度症状多在160 ~ 180次之间，有时可达200次以上。心电图通常显示窦性心动过速。严重者右心负荷增加，T波、ST段改变，电压低。部分病例有1 ~ 2度房室传导阻滞，偶尔有肺P波。35.8%的严重病例在第6-14天发生心力衰竭。肝脏逐渐增大，可达肋骨下3 ~ 6 cm，质硬，少数有脾肿大。
(5)消化系统症状:半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀。腹泻可能与肠道内腺病毒繁殖有关，但在某些情况下，也可能因病情严重和高烧而影响消化功能。
(6)其他症状:卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样白斑出现率不高，也是本病早期的特殊体征。
2.爱克斯光检查
x线形态学与病情和病期密切相关。肺纹理增厚模糊是腺病毒肺炎的早期表现。肺部实变一般始于发病后第3 ~ 5天，可有大小不一的斑片状或融合状病变，尤其是双肺下野和右肺上叶。发病后6 ~ 11天，病灶密度随病情发展而增加，病灶也增多，分布广泛，相互融合。与大叶性肺炎不同的是，这种疾病的病变并不局限于某一个肺叶。大多数病灶在8 ~ 14天后吸收。有时如果病变持续增加，病情加重，应怀疑混合感染。肺气肿比较常见，早期和极期没有明显区别。是双侧弥漫性肺气肿或周围性肺气肿(图1)。1/6例可有胸膜改变，极端期多有胸膜反应或积液。
图1腺病毒肺炎，肺气肿
3岁女孩。在持续8天的高热和咳嗽后，从咽拭子中分离出腺病毒ⅶ型。x线胸片显示右肺门密度较大，双肺静脉越来越粗，右肺有片状阴影。双肺透明度明显提高。两膈位于10后肋水平，膈面弧度变平，是肺气肿严重的表现。
3.病程
根据呼吸系统和中毒症状，本病分为轻度和重度。热型不一致，多停留在39 ~ 40℃以上，其次为不规则热，松弛热少见。症状较轻的一般有体温从7骤降至11，其他症状消失较快，但肺部阴影需要2 ~ 6周才能完全吸收。重者发病第5 ~ 6天出现明显嗜睡，面色苍白、灰白，肝肿大明显，喘息明显，肺部大实变，部分病例出现心力衰竭、惊厥、半昏迷。痊愈者发热从10降至15，一半突然退，一半逐渐退，有时突然退后有发热余辉，1 ~ 2天后恢复正常。肺病恢复期较长，需要1 ~ 4个月。3 ~ 4个月后未吸收者，常出现肺不张，以后可能发展为支气管扩张。我们对腺病毒肺炎3型和7型进行了1 ~ 5年的随访，30.1%有慢性肺炎、肺不张和个别支气管扩张。后来109腺病毒肺炎3型，7，1109随访10年。平片显示45.3%有肺间质增厚、纤维化和慢性支气管炎。慢性肺炎合并支气管扩张占3.8%；支气管扩张和慢性肺炎分别占4.7%。
学龄前和学龄期儿童腺病毒肺炎一般较轻，持续高热，但呼吸道和神经系统症状不严重。当麻疹合并或继发腺病毒肺炎时，所有症状均较严重，病情往往容易突然恶化。
我们观察了34例(1964 ~ 1980)腺病毒肺炎11型的临床表现，腺病毒肺炎3型和7型的症状无明显区别，但重症和死亡与腺病毒肺炎3型相似，但少于腺病毒肺炎7型。
1 ~ 5个月婴幼儿腺病毒肺炎的临床特点:我们观察了38例(3型20例，12型7例，11例，1981 ~ 1983)，8例为毛细支血管。不适、嗜睡等神经症状的发生率较6个月以上婴儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎相鉴别，导致病原学报告前该组无1例腺病毒肺炎。
9并发症腺病毒肺炎病程中，可并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，使病情加重。腺病毒肺炎后期，以下几点往往提示继发细菌感染的存在:①发病后10天左右病情未见好转，或曾一度缓解后加重；(2)痰液变黄或用米洗净；③身体其他部位有化脓性病灶；④脓胸；⑤X线检查出现新阴影；⑥白细胞计数增加，中性粒细胞比例增加或核左移；⑦中性粒细胞碱性磷酸酶或四氮唑蓝染色值升高。
在重症腺病毒肺炎的极端阶段(第6 ~ 15病日)，少数病例可并发弥散性血管内凝血(DIC)，尤其是继发细菌感染时。DIC前有微循环功能障碍，起初仅限于呼吸道和胃肠道少量出血。以后可能会出现肺部、胃肠道、皮肤大面积出血。该病的诊断通过初筛试验、初筛试验和最终试验来确定。大便隐血试验阳性和血小板计数下降是初筛试验的重要指标。阳性诊断基于血小板减少、纤维蛋白原减少和凝血酶原时间延长中的两种异常或鱼精蛋白副凝固试验(三联P试验)、乙醇凝胶试验和优球蛋白溶解时间试验中的一种异常。
长春白求恩医科大学发现重症病例或患者并发腺病毒7型或3型心肌炎，发病急，恢复快。通常见于病程第二周早期，随着心肌缺氧和水肿的消除而迅速恢复。但由于心力衰竭，心肌炎常被漏诊；应注意突然出现的面色苍白、多汗、呕吐、腹痛、心脏增大、心率加快或减慢、肝肿大等。，并应进行常规心电图和心肌酶检查以明确诊断。
10辅助检查白细胞总数早期(第1 ~ 5天)多为减少或正常，约62%的病例低于10×109/L(10000/mm3)，36%为(100)。血涂片检查、中性粒细胞碱性磷酸酶、四氮唑蓝染色一般低于正常儿童或细菌性肺炎儿童。虽然白细胞总数高达15000，但白细胞碱性磷酸酶指数仍明显降低。有些患病儿童的血清浓缩试验可呈阳性。发烧期间，部分病例尿液中有少量蛋白质。有脑膜症状的患儿脑脊液检查一般正常。
11鉴别诊断特别要注意学龄前和学龄儿童。腺病毒和支原体肺炎的临床表现几乎一样，都有高热、呼吸困难、嗜睡等症状，不明显。而一般腺病毒肺炎是有体征的，有些支原体肺炎只有X线阴影而没有罗音或其他体征，可以帮助鉴别，很多病例只能依靠实验室特异性诊断。
5个月以下婴儿腺病毒肺炎的临床表现明显轻于婴儿，无法与呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的肺炎相鉴别，只能依靠快速诊断或病原学诊断。
12抗3、4、7型腺病毒口服减毒活疫苗，在国外已被小规模应用证明有预防效果，但尚未大规模生产应用。疫情期间，尤其是病房内，要尽量隔离，防止交叉感染；多做婴儿流感的家庭治疗地段，并特别注意早期隔离和避免感冒的护士继续在幼儿园的护理工作，以减少传播的机会。
13在中国北方预后严重。1958第一次疫情期间，住院病人死亡率高达25%。经中西医结合治疗后，死亡率降至5% ~ 10%。最近10年，无明显疫情，有时北方病例数甚至下降到第二位(RSV肺炎第一)，病情减轻，死亡率在5%以下。在流行期间，大多数死亡发生在病程的第10 ~ 15天。影响预后的主要因素有:①低龄缺乏特异性抗体，死亡多发生在6 ~ 18月龄儿童，2岁以上儿童几乎无死亡；②若合并或继发麻疹、全身性肺炎或其他重症，死亡率高，感染金黄色葡萄球菌或大肠杆菌时预后也较严重。③与腺病毒7型和腺病毒3型引起的肺炎相比，11，重症和死亡病例更多。
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