病例怎么写啊?还有阶段小结?

阶段小结

1.书写要求

对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。

2.书写格式及内容

记录日期? 时间 阶 段 小 结

姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：

手术日期：

转科日期：

转科科别：

主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。