上海崇明农村大病医保

崇明县办公室转发县卫生局制定的年

崇明县农村合作工作实施意见的通知

崇府办发〔〕89

各乡、镇，县有关委、办、局，在崇属有关单位：

县卫生局制定的《年崇明县农村合作工作实施意见》已经县同意，现转发给你们，请认真按照执行。

二○○九年十二月二日

年崇明县农村合作工作实施意见

合作制度是党、为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本保障制度，是落实科学发展观、构建和谐社会的重大举措。为进一步巩固和完善本县农村合作保障制度，根据、、财政部、农业部、等五部门联合下发的《关于巩固和发展新型农村合作制度的意见》（卫农卫发〔〕68）和《关于加强和完善本新型农村合作工作的意见》（沪府办〔〕55）文件精神，结合本县实际，现就年本县农村合作工作提出如下实施意见：

一、保障对象

（一）应参加对象

本县范围内未参加“城镇职工基本保险”、“小城镇保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本保障”、“城镇居民基本保险”的具有本县农业户口的农村常住居民为应参加对象，要求一人参加时，该居民所在家庭的其他应参加对象均须参加。

（二）可参加对象

已参加“小城镇保险”的本县农村居民。可参加户籍所在地乡镇的合作，但只能享受普通门急诊医药费补偿。

二、基金来源

（一）个人缴费

建立和完善稳定、长效、合理增长的新型农村合作筹资机制,个人缴费按上年度农村居民人均可支配收入2%的比例缴纳。年本县合作应参加对象个人缴费为元，可参加对象为元。

（二）企业和村集体对合作的扶持

企业、村集体应继续执行《上海批转农委、卫生局、财政局关于改革和完善本农村合作制度意见的通知》（沪府〔〕13）和《上海办公厅转发卫生局等五部门关于加强和完善本新型农村合作工作意见的通知》（沪府办〔〕55）关于基金筹集的要求和标准，随个人缴费水平的提高相应加大扶持和资助力度。年村集体按实际参加农村合作人数扶持每人10元。

（三）扶持

根据新型农村合作筹资按个人缴费、企业和村集体资助、扶持的原则，在本县合作个人缴费、企业和村集体筹集资金的基础上，县、乡镇两级继续加大扶持力度。年县、乡镇扶持合作基金以实际参加农村合作人数为基数，县财政补助每人元（含补贴元），乡镇财政扶持每人元。

三、基金使用与补偿原则

（一）基金使用

年，全县合作基金继续实施县级统筹，以进一步提高合作基金统筹能力和使用效率。健全乡镇农村合作基金定额使用制度，年终资金结余的，转入下一年度继续使用，且不影响下一年度额度；年终资金超出定额部分的，由县、乡镇两级财政按1：1比例分担。本岛以外和零星报销结报办法不变，仍然由各乡镇合作基金管理办公室予以结算，县合作基金管理办公室定期审核，定期划转基金，保障基金正常运转。

（二）补偿比例

1、门诊补偿：在村卫生室就诊，补偿80%；在乡镇社区卫生服务中心就诊，补偿70%；在县级机构就诊，补偿50%；在级机构就诊，补偿40%；村卫生室门诊费用每次限额30元，每月就诊不超过5次，乡镇级及以上机构门急诊费用每次限额元，每月就诊不超过5次；全年门急诊补偿累计封顶额为元。

2、住院补偿：在乡镇社区卫生服务中心就诊，补偿比例为70%；在县级机构就诊，补偿比例为50%；在级机构就诊，补偿比例为40%。岛外门诊和住院未办理县级转诊手续的或非医保格式的发票和无用药明细的，补偿比例相应下浮10个百分点。补偿封顶额为元。

3、尿毒症、白血病、肿瘤、血友病、再生障碍性贫血病人的门诊血透、腹透、放疗、化疗和治疗费用（包括肾移植后抗排异用药），按普通住院病人结报比例给予补偿，封顶额为元。此类病人中若同年发生其他疾病的，住院医药费用可按普通住院病人结报比例给予补偿，但年内诸病种费用补偿累计封顶额仍为元。

4、甲型病毒性肝炎、肺结核、菌痢、伤寒等传染性病人和精神病人的住院医药费用，实行零起付线补偿，报销封顶额为元。根据崇卫医防〔〕4《关于印发〈崇明县肇事肇祸特困精神病人住院费用分别承担实施办法（试行）〉的通知》精神，精神病人住院医药费用已实行三级负担的，合作不再予以补偿。

（三）补偿范围

合作补偿范围：基本参照城镇职工基本保险范围执行。安装心脏起搏器等植入性手术材料以及射频消融术等高额特殊治疗材料费，按50%的比例列入可报基数；在本县以外本以内居住和工作一年以上者，本人提出须要县外就医的，可到户口所在地乡镇合作基金管理办公室办理就医转移手续。否则，补偿比例下降10个百分点。

合作不予补偿范围：城镇职工基本保险不予报销的范围与项目；非公立机构就医的费用（包括已列入医保范围的机构）；本公立机构设置的特需病和本特需发生的费用；外省就医发生的费用（急诊除外）；脏器移植发生的费用；各种非疾病因素（车祸、酗酒、服毒、打架、工伤、职业病、自残等）造成的费用均不属报销范围。

四、巩固和完善大病减贫费用补助基金制度和新型农村合作风险基金制度

加强新型农村合作大病和资金运作的风险管理。按照《财政部、关于印发〈新型农村合作基金财务制度〉的通知》的要求，从当年统筹基金总额（含历年结余部分）中提取5%作为大病减贫费用补助资金，提取10％作为新型农村合作风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。统筹基金累计结余（含风险基金）一般不超过当年筹集基金总额的25％。大病减贫费用补助基金主要用于参加新型农村合作的低保户和低收入家庭人员享受住院或门诊大病统筹后、社会救助后，其一次性自负费用超出1万元以上部分的再按可报销部分50%比例补助，补助最高标准为元。新型农村合作风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

五、全面推行定点机构就诊补偿实时报销制度和总量控制制度

为方便农民看病报销，从年起，在本县卫生系统内全面推行合作定点机构门诊和住院补偿费用当场报销制度，合作经办机构对定点机构垫付费用予以定期结算。全年费用实行总量控制、合理使用，确保基金运行安全。

六、加大职能部门和社会团体对合作的救助力度

门及慈善基金会，残联等社会团体继续坚持每年对五保户、低保户、残疾人等参加合作的对象给予补助，做到应保尽保。

七、实施合作基金县级统筹，加强监督管理和考核

全县农村合作资金由县合作基金管理办公室统一管理，统一使用，统一补偿，提高基金集中统筹和使用效能。各乡镇要按照本实施意见加强管理、规范操作、严格把关。县合作基金管理办公室要组织人员力量制定管理制度、规范操作流程，加强监督，加强考核，考核项目列入各乡镇年度目标管理内容。

八、长兴、横沙合作管理保障制度

长兴镇、横沙乡农村合作工作模式、操作办法在保持原有特色的基础上，根据本实施意见将补偿结构作适当调整，逐步向县级统筹接轨。

九、附则

本意见自年1月1日起实施，意见中未涉及的内容按照崇府发〔〕、崇府发〔〕5、崇府办发〔〕55、崇府办发〔〕55文件执行。

崇明县卫生局

二〇〇九年十一月四日

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